本文來(lái)自微信公眾號(hào)：正經(jīng)社，作者：智者正叔

投保兩年有余，每月按時(shí)繳納保費(fèi)，然而在確診胃癌后，卻收到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知。更讓人感到意外的是，君龍人壽給出的拒賠依據(jù)，竟是一份來(lái)自“不存在”醫(yī)院的手術(shù)記錄，以及早已治愈的普通胃炎診斷。

近日，湖北省鄂州市中級(jí)人民法院對(duì)這起保險(xiǎn)糾紛案件作出終審判決，要求君龍人壽全額賠付13萬(wàn)元保險(xiǎn)金，同時(shí)承擔(dān)案件受理費(fèi)。

這一結(jié)果引發(fā)了人們的思考：君龍人壽當(dāng)初敢于拒賠的底氣，到底從何而來(lái)？

2023年5月，高先生通過(guò)線上渠道投保了君龍人壽的“君龍孝心保惡性腫瘤疾病保險(xiǎn)”，每月需繳納保費(fèi)246.06元。2025年2月，高先生被診斷為胃部惡性腫瘤。

在高先生申請(qǐng)理賠后，君龍人壽提供了一份入院記錄，稱高先生在2015年于武漢某醫(yī)院接受過(guò)甲狀腺腫瘤手術(shù)，并且在2021年被查出“慢性淺表性胃炎”但未如實(shí)告知，屬于“故意或重大過(guò)失未履行告知義務(wù)”，因此決定解除保險(xiǎn)合同，僅退還最后一期保費(fèi)246.06元。

高先生對(duì)這一結(jié)果表示不服，向法院提起訴訟。在二審過(guò)程中，高先生提交了關(guān)鍵證據(jù)：通過(guò)國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)查詢發(fā)現(xiàn)，“武漢某醫(yī)院”并不存在；同時(shí)提交的2021年和2025年甲狀腺彩超報(bào)告顯示，其甲狀腺形態(tài)正常，沒(méi)有手術(shù)痕跡。

法院要求君龍人壽補(bǔ)充提交相關(guān)手術(shù)記錄，但該公司未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供。最終，法院認(rèn)定“2015年于武漢某醫(yī)院行甲狀腺腫瘤手術(shù)”的事實(shí)無(wú)法證實(shí)，依法不予采信。

針對(duì)胃炎爭(zhēng)議，法院查明，高先生2021年的胃鏡病理診斷為慢性淺表性胃炎，這是一種常見(jiàn)的普通炎癥。

法院指出，君龍人壽健康問(wèn)卷中關(guān)于“任何活檢或病理檢查是否存在異?！钡膯?wèn)題，沒(méi)有明確異常程度的具體標(biāo)準(zhǔn)，屬于概括性、模糊性詢問(wèn)，容易導(dǎo)致投保人根據(jù)自身理解進(jìn)行回答。高先生作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，認(rèn)為普通胃炎不屬于需要告知的重大問(wèn)題，具有合理性。

二審法官?gòu)?qiáng)調(diào)，君龍人壽既無(wú)法證明慢性淺表性胃炎與胃癌存在直接因果關(guān)系，也不能提供證據(jù)表明該炎癥會(huì)影響其承保決策。

正經(jīng)社分析師發(fā)現(xiàn)，在黑貓投訴平臺(tái)上，有多起針對(duì)君龍人壽的投訴，涉及拒賠、條款不明確、理賠溝通困難等問(wèn)題。其中一起投訴顯示，消費(fèi)者在首次投保時(shí)明確告知患有甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)核保后以“除外甲狀腺責(zé)任”承保。隨后在猶豫期內(nèi)復(fù)查確認(rèn)無(wú)結(jié)節(jié)，撤銷原保單重新投保，但后續(xù)因其他疾病申請(qǐng)理賠時(shí)，卻被保險(xiǎn)公司以“未如實(shí)告知甲狀腺結(jié)節(jié)”為由拒賠并解除合同。

回到本案，二審法院最終撤銷了一審判決，作出了上述判決。

當(dāng)部分保險(xiǎn)公司習(xí)慣以“不存在”的手術(shù)史、普通胃炎作為拒賠理由時(shí)，其底氣究竟源于何處？是試圖鉆法律空子的經(jīng)營(yíng)策略，還是對(duì)消費(fèi)者權(quán)益的漠視？

無(wú)論如何，司法給出了明確答案：模糊的條款不能成為拒賠的擋箭牌?！尽墩?jīng)社》出品】