本文來自微信公眾號(hào)： 村夫日記LatitudeHealth ，作者：LatitudeHealth

近期，國家醫(yī)保局對(duì)外公布了2025年特例單議的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，受醫(yī)保基金清算尚未全部完成的影響，目前發(fā)布的是截至2026年5月8日的不完全統(tǒng)計(jì)結(jié)果。數(shù)據(jù)顯示，2025年全國范圍內(nèi)共收到243.5萬份特例單議申請(qǐng)，經(jīng)審核后共有207.1萬份申請(qǐng)通過，整體審核通過率達(dá)到85.1%，全年特例單議累計(jì)動(dòng)用醫(yī)保基金612.6億元，平均每份通過審核的申請(qǐng)可獲得2.96萬元醫(yī)保支出。

結(jié)合2025年醫(yī)保統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)計(jì)算，通過審核的特例單議病例占全國享受住院待遇總?cè)舜蔚谋壤齼H為0.74%，遠(yuǎn)低于DRG2.0版本設(shè)置的5%占比上限。這個(gè)數(shù)據(jù)一方面說明特例單議未來還有很大的擴(kuò)容空間，另一方面也反映出目前參保患者對(duì)特例單議制度的了解程度較低，即便按照申請(qǐng)總數(shù)量計(jì)算，特例單議占總住院人次的比例也僅有0.88%。

根據(jù)2024年發(fā)布的DRG2.0版原則，針對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、使用新藥耗新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或是需要多學(xué)科聯(lián)合診療的病例，可以啟用特例單議模式。由此可以看出，特例單議的需求主要集中在這四類場(chǎng)景當(dāng)中。雖然現(xiàn)有公開數(shù)據(jù)無法明確各省特例單議增長(zhǎng)的核心動(dòng)因，但特例單議的集中化趨勢(shì)已經(jīng)十分清晰：全國特例單議醫(yī)保開支排名前五的省份，總占比已經(jīng)達(dá)到43.8%；而且和大眾傳統(tǒng)認(rèn)知里“只有東部沿海省市聚集了更多復(fù)雜疾病，才會(huì)有更高的特例單議需求”不同，當(dāng)前特例單議的主要需求其實(shí)集中在部分中西部省份，僅四川、廣西、安徽、河南四個(gè)中西部省份，特例單議開支占全國總開支的比例就已經(jīng)超過35%。

圖表1：特例單議通過數(shù)量前五

數(shù)據(jù)來源：國家醫(yī)保局

首先，申請(qǐng)數(shù)量超過10萬例的基本都是人口大省，其中四川省是全國申請(qǐng)數(shù)量最多的省份，達(dá)到39.66萬例。不過除了人口大省之外，部分醫(yī)保管控較為嚴(yán)格的省份申請(qǐng)數(shù)量也排名靠前，比如廣西的申請(qǐng)量就達(dá)到27.77萬例，排在全國第二位。通過率方面，全國整體通過率都處于較高水平，除了遼寧通過率為47%之外，其余省份通過率都在65%以上。遼寧通過率偏低主要和當(dāng)?shù)夭糠值厥嗅t(yī)?；鹁o張有關(guān)，隨著未來省級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑制度逐步落地，遼寧的特例單議通過率大概率會(huì)有所提升。

從通過審核的病例占全國總量的比例來看，四川省占比達(dá)到16.81%，相當(dāng)于全國每6個(gè)通過的特例單議就有1個(gè)來自四川，廣西占比為12.35%，占全國的八分之一，這也是全國僅有的兩個(gè)占比超過10%的省份。占比超過5%的省份還有河南、安徽和山東，這三個(gè)省份同樣都是人口較多的省份，本身的就醫(yī)需求就比中小省份更高。

不過，一個(gè)省份特例單議的病例數(shù)量多，并不代表其醫(yī)?；鹬Ц犊傤~就高，還要結(jié)合單病例平均支出也就是例均支出來看。從全國數(shù)據(jù)來看，特例單議例均醫(yī)保支出最高的省份是浙江省，達(dá)到9.1萬元，第二名海南的例均支出為8.6萬元，例均支出超過5萬元的還有上海、重慶和西藏。反觀申請(qǐng)數(shù)量最多的四川，例均支出僅為2.46萬元，廣西更低一些，為2.35萬元。

圖表2：特例單議例均支出前五

數(shù)據(jù)來源：國家醫(yī)保局

受病例數(shù)和例均支出兩個(gè)因素共同影響，各省特例單議醫(yī)保總支出的全國占比出現(xiàn)了明顯變化：因?yàn)椴±鶖?shù)大，四川依然穩(wěn)居全國第一，總支出達(dá)到85.77億元，占全國總支出的14%，廣西以60.1億元的總支出、9.81%的占比排在第二位，而浙江憑借較高的例均支出躍升至第三位，總支出46.77億元，占比7.63%，安徽排在第四，總支出40.2億元，占比6.56%。

圖表3：特例單議醫(yī)保支付金額前五

數(shù)據(jù)來源：國家醫(yī)保局

國家醫(yī)保局的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中單獨(dú)列出了特例單議審核通過病例的醫(yī)?；鸾Y(jié)算追加金額。結(jié)合例均支出分析可以發(fā)現(xiàn)，追加金額占最終支付比例最高的幾個(gè)省市，整體例均支出并不高。追加金額多但例均支出低，說明這些省市納入DRG組的特例單議病例本身權(quán)重較低，原本的DRG預(yù)算無法覆蓋治療成本，才需要通過特例單議追加醫(yī)保資金。這也說明這些地方的特例單議更多集中在輕癥和中癥，而非復(fù)雜重癥，觸發(fā)特例單議的主要原因是住院時(shí)間長(zhǎng)，以及使用了新的藥品耗材和技術(shù)。

目前追加金額占比超過60%的省市分別是天津、吉林、北京、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)和新疆。比如天津的追加金額占比達(dá)到78%，但當(dāng)?shù)乩С鰞H為3.7萬元，并不算高，而排名后四位的省市例均支出都不足3萬元。反觀例均支出最高的幾個(gè)省市，浙江省例均支出達(dá)到9.1萬元，但追加金額占比僅為33%，這說明浙江的特例單議更多是復(fù)雜病例，復(fù)雜疾病本身的總治療費(fèi)用更高，因此追加金額占比相對(duì)更低。不過上海是個(gè)例外，上海例均支出為5.6萬元，但追加金額占比高達(dá)53%，這說明上海不僅有大量復(fù)雜病例，同時(shí)還更多使用了價(jià)格高昂的新技術(shù)，因此拉高了追加金額的占比。值得一提的是，上海還是全國特例單議通過率最高的省市，通過率達(dá)到99%，幾乎所有申請(qǐng)都能獲得批準(zhǔn)。

結(jié)合上述數(shù)據(jù)，可以總結(jié)出當(dāng)前特例單議在全國推行的幾個(gè)基本趨勢(shì)。

第一，從申請(qǐng)和通過數(shù)量來看，人口較多的省份本身就醫(yī)基數(shù)大、需求高，直接帶動(dòng)了特例單議病例數(shù)量增長(zhǎng)。但人口并不是唯一的影響因素，醫(yī)?？刭M(fèi)較為嚴(yán)格、尤其是DRG/DIP分組定價(jià)偏低的地區(qū)，患者申請(qǐng)和實(shí)際使用特例單議的數(shù)量會(huì)明顯更高，廣西、遼寧就是典型例子。但如果一個(gè)地區(qū)本身醫(yī)保基金就比較緊張，駁回特例單議申請(qǐng)的比例也會(huì)更高，進(jìn)而拉低當(dāng)?shù)靥乩龁巫h的實(shí)際使用率。

第二，從例均支出來看，目前全國特例單議整體例均支出還處在較低水平，說明復(fù)雜疾病在特例單議中的占比還不高，當(dāng)前的特例單議更多集中在輕中癥對(duì)高值藥品耗材的需求上。未來隨著公眾對(duì)這一制度知曉度提升，申請(qǐng)量不斷增長(zhǎng)，復(fù)雜病例的占比會(huì)逐步提升，進(jìn)而帶動(dòng)全國特例單議例均支出和總支出的增長(zhǎng)。

第三，從醫(yī)?？傊С鰜砜矗瑬|部沿海地區(qū)特例單議總支出占比接近三分之一，而中西部地區(qū)的分布非常不均衡，主要集中在四川、廣西、安徽、河南四個(gè)省份，這四個(gè)中西部省份的總占比就超過35%，已經(jīng)超過了東部沿海地區(qū)的總和。這一方面體現(xiàn)出人口大省旺盛的就醫(yī)需求帶動(dòng)了特例單議需求，另一方面也說明中西部不少地區(qū)DRG/DIP定價(jià)相對(duì)偏低，需要通過特例單議解決醫(yī)療費(fèi)用超支的問題。

當(dāng)然，從浙江的情況也能看出，如果區(qū)域內(nèi)特例單議整體例均支出較高，即便病例數(shù)量不多，也會(huì)拉動(dòng)總醫(yī)保支出出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)。

整體來看，特例單議目前仍處于起步階段，當(dāng)前占全國醫(yī)療總開支的比例還不到1%，未來還有很大的增長(zhǎng)空間。但受不同地區(qū)醫(yī)保收支狀況、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)差異的影響，各省特例單議的增長(zhǎng)十分不均衡，未來除了會(huì)繼續(xù)集中在就醫(yī)需求旺盛的人口大省，還會(huì)向DRG/DIP定價(jià)偏低的省份、接收復(fù)雜疾病更多的省市集中。